保険外負担一覧
文書料
※2025年4/1(火)より、診断書等の作成料金を改定いたします。
詳しくは、こちらをご覧ください。
また、現行価格につきましては、下の一覧表をご確認ください。
| 種 類 | 料 金（税込） | 備 考 |
| 領収証明書 | ５５０円 | １通につき |
| 通院・入院期間証明書 | １，１００円 | １枚（１１ヶ月）につき |
| 診断書（院内様式） | ３，３００円 | １通につき |
| 診断書（保険会社等） | ５，５００円 | １通につき |
| 死亡診断書 | ２，２００円 | １通につき |
| 障害年金診断書 | ５，５００円 | １通につき |
| 障害者診断書・意見書 | ４，４００円 | １通につき |
| 精神障害者保健福祉手帳診断書 | ２，２００円 | １通につき |
| 難病申請診断書 （臨床調査個人票） | ２，２００円 | １通につき |
| 自賠責診断書 | ５，５００円 | １通につき |
| 自賠責診療報酬明細書 | ５，５００円 | １通につき |
| 後遺障害診断書 | ８，８００円 | １通につき |
| 診療録等の開示基本料金 | ※別ページ参照（リンク先） | |
| 画像診断データ提供料 | １，６５０円 | ディスク１枚毎 |
医療行為ではあるが治療中の疾病又は負傷に対するものでないものに係る費用
ワクチン各種
| 種 類 | 料 金（税込） | 備 考 |
| インフルエンザワクチン | ４，４００円 | 65歳以上は自治体指定の料金 |
| 水痘ワクチン | １０，０６５円 | |
| ムンプスワクチン | ７，７２３円 | |
| 風疹ワクチン | ８，２０６円 | |
| MRワクチン | １１，８２５円 | |
| 肺炎球菌ワクチン | ８，７８３円 | |
| B型肝炎ワクチン | ７，７８１円 | |
| 新型コロナウイルスワクチン | １６，５００円 | 65歳以上は自治体指定の料金 |
| 帯状疱疹ワクチン | ２３、２４３円 |
検査・治療等
| 種 類 | 料 金（税込） | 備 考 |
| 巻き爪（初診料） | ２，２００円 | |
| 巻き爪（再診料・除去含む） | ８８０円 | |
| 巻き爪 矯正装着・調整手技（材料費込み） | ８，８００円 | 1趾につき |
| ノロウイルス検査料（１検体） | ３，３００円 | |
| 一般健康診断 | ７，７００円 | ※よくある質問へ（リンク先） |
その他
| 種 類 | 料 金（税込） | 備 考 |
| 診察券再発行代 | １１０円 | １枚につき |
| テレビ・床頭台使用料 | ３８５円 | １日につき |
| 寝具セット （※緩和ケア病棟のみ） | ３３６円 | １セットにつき |
| 医師面談料 | ５，５００円 | |
| 緩和ケア面談料 | ３，３００円 | |
| 義歯洗浄 | ５５０円 | |
| 運動実践教室参加料 | ３００円 | |
| 証明写真 | ５５０円 | |
| セカンドオピニオン (60分まで) | １１，０００円 |
保険外併用療養費
| 種 類 | 料 金（税込） | 備 考 |
| 入院期間が１８０日超えた日以降の入院に係る療養（１日につき） ※厚生労働大臣が定める状態にある患者を除く | ２，３１７円 | 一般病棟入院基本料６ （通算対象入院料の 基本点数の1５％相当） |
| 制限回数を超えて行うリハビリ ※対象は希望してリハビリが行われた場合に限る | １，９２５円～ ２，６９５円 | １単位１回につき |
2025.10 更新